ДО:
Д-Р ПЕТЪР МОСКОВ, МИНИСТЪР НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО
Д-Р ВЕНЦИСЛАВ ГРОЗЕВ, ПРЕЗИДЕНТ НА БЛС
Д-Р ГЛИНКА КОМИТОВ, УПРАВИТЕЛ НА НЗОК
СТАНОВИЩЕ
От проф. д-р Андрей Йотов,
Национален консултант по ортопедия и травматология,
Президент на българската ортопедично-травматологична асоциация (БОТА)
Уважаеми господа, колеги!
Изказвам становище във връзка с проекта на МЗ за категоризиране на клиничните пътеки и медицинските дейности в областта на ортопедията и травматологията, предложен за обсъждане в БЛС.
На 26-27.09.2015 във Велинград по покана на Министъра на здравеопазването се проведе среща на националните консултанти по специалности с представители на МЗ и НЗОК с участието на зам. министър д-р Ваньо Шарков, зам. министър д-р Бойко Пенков, зам. управителя на НЗОК г-жа Иванка Кръстева, д-р Ивелина Георгиева, д-р Ивиян Бенишев и др. Предмет на срещата беше обсъждане на проекта на МЗ за разделяне на клиничните пътеки и медицински дейности в основен и допълнителен пакети, както и обособяване на част от тях в т.н. „амбулаторна дейност в лечебни заведения за болнична помощ“, представляваща по същество извършване на медицинската процедура в условията на еднодневен стационар без пренощуване в болница. По предложение на МЗ в последната група трябваше да се включат всички процедури и дейности в сферата на ортопедията и травматологията, попадащи досега в обсега на КП № 218 „Малки оперативни процедури на таза и долния крайник“ , КП № 219 „Артроскопски процедури в областта на скелетно-мускулната система“ и КП № 223 „Малки оперативни процедури на раменен пояс и горен крайник“. В хода на срещата изразих категоричното си мнение, че подобна схематична категоризизация е неправилна и потенциално опасна, привеждайки доводи, които ще изложа отново. Освен устните аргументи се базирах и на становището ми по проблема от 25.05.2015 г., изпратено в МЗ и НЗОК в отговор на писмата от зам. министър д-р Ваньо Шарков и управителя на НЗОК д-р Глинка Комитов, за което останах с впечатлението, че не е познато и не е взето пред вид, поне що се отнася за МЗ. При проведените разговори получих уверението от представителите на МЗ и НЗОК, че те са разбрали естеството на възраженията, приели са аргументацията и ще внесат в проекта съответните корекции. Затова бях неприятно изненадан, запознавайки се с последната редакция на проекта на МЗ, подаден за обсъждане в БЛС. Той не съдържа каквато и да било промяна спрямо първоначалния вариант по отношение на специалността „Ортопедия и травматология“ и в него цялото съдържание на КП № 218 „Малки оперативни процедури на таза и долния крайник“ , КП № 219 „Артроскопски процедури в областта на скелетно-мускулната система“ и КП № 223 „Малки оперативни процедури на раменен пояс и горен крайник“ облигаторно попада в обхвата на новосъздадения пакет „амбулаторна дейност в лечебни заведения за болнична помощ“.
Продължавам да твърдя, че подобен подход е крайно нецелесъобразен и окончателното приемане на такава редакция ще внесе сериозен хаос в дейността по нашата специалност, ще предизвика значителни затруднения при оказването на ортопедо-травматологичната помощ и ще създаде предпоставки за възникване на съществени рискове за здравето на пациентите. По-долу накратко излагам аргументите в полза на констатацията ми, като на този етап съзнателно се абстрахирам от финансово-икономическите аспекти (които впрочем също не са за подценяване), а се съсредоточавам изцяло върху медицинско-клиничната страна на проблема.
Повечето действащи в момента клинични пътеки по ортопедия и травматология, включително и тези, предлагани за извеждане в пакета „амбулаторна дейност в лечебни заведения за болнична помощ“ са структурирани по дейности, а не по заболявания и състояния. На практика това означава, че една и съща дейност (респективно клинична пътека) може да се извършва както по спешност, така и в планов порядък в зависимост от обстоятелствата. Също така това означава, че в обхвата на всяка от обсъжданите клинични пътеки попадат както леки случаи, при които по-продължителна хоспитализация не се налага и лечението може да се проведе в условията на еднодневен стационар, така и състояния и процедури, свързани с по-съществен риск и налагащи по-дълъг болничен престой най-малкото с цел наблюдение и превенция на усложненията. Автоматичното задължаване дейности и процедури при подобна патология да се извършват в рамките на около 12 часа (защото практически амбулаторната дейност в ЛЗБП означава точно това) потенциално генерира множество и непредвидими здравни рискове и не намира никаква медицинска обосновка. За по-голяма прегледност ще си позволя да приведа примери от всяка една от трите обсъждани КП.
В КП № 218 „Малки оперативни процедури на таза и долния крайник“ наред с останалите процедури, например, фигурира процедура 79.75 ЗАКРИТО НАМЕСТВАНЕ НА ДИСЛОКАЦИЯ НА ТАЗОБЕДРЕНА СТАВА. Всеки дори малко запознат с травматологията е наясно, че пациент с тази диагноза, чието лечение е репозиция под обща анестезия, следва да бъде хоспитализиран поне за няколко дни с оглед наблюдение за евентуални съдово-неврологични нарушения и наложителната след наместването протективна тракция. Идентична е ситуацията и за закритата репозиция при дислокация на други стави в сферата на същата КП – колянна, глезенна и т.н. – при които еднодневният стационар е неприложим. Други примери от същата КП са процедури 79.05 ЗАКРИТО НАМЕСТВАНЕ НА ФРАКТУРА БЕЗ ВЪТРЕШНА ФИКСАЦИЯ – БЕДРО, 79.06 ЗАКРИТО НАМЕСТВАНЕ НА ФРАКТУРА БЕЗ ВЪТРЕШНА ФИКСАЦИЯ – ТИБИЯ И ФИБУЛА, 79.09 ЗАКРИТО НАМЕСТВАНЕ НА ФРАКТУРА БЕЗ ВЪТРЕШНА ФИКСАЦИЯ – ТАЗОВИ КОСТИ, при които репозицията под анестезия, имобилизацията (тракционна или гипсова) и потенциалните тежки компликации (съдови увреди, компартмент синдром, неврологичен дефицит, булозен едем, органни поражения при тазовите травми и др.) налагат задължителна няколкодневна хоспитализация, активно наблюдения и, при нужда, бърза медицинска реакция. Списъкът може да се допълни и с други състояния от КП № 218.
В КП № 219 „Артроскопски процедури в областта на скелетно-мускулната система“ са формулирани артроскопии с различни локализации: коляно, рамо, глезен, тазобедрена става, китка. В пътеката не е уточнено при каква патология се извършват операциите, а само локализацията. В действителност спектърът от състояния, налагащи артроскопска намеса, е твърде широк и разнообразен. Той включва както спешни (костни и мекотъканни травми и др.), така и планови (различни реконструкции и др.) интервенции. Същите значително се различават и като обем, сложност и източник на потенциален здравен риск. Действително някои по-леки от тях (диагностични, на по-малки стави и др.) по преценка биха могли да се проведат и амбулаторно, докато при други (терапевтични интервенции на големи стави, реконструкции, пластики и др.) това е изключено и хоспитализацията е задължителна. Дори и наглед по-лека артроскопия може да се усложни със сериозни и трудно предвидими компликации, при които съществува риск дори за крайника или живота (кървене, компартмент-синдром, флеботромбоза, емболия и др.). От тази гледна точка е логично повечето болни, претърпели артроскопия, особено на голяма става, да бъдат хоспитализирани и наблюдавани за по-дълъг период, т.е. не са подходящи за еднодневен стационар. В много от случаите ситуацията се преценява индивидуално и решението се взема въз основа на конкретните обстоятелства. Неблагоприятните последици и евентуалните заплахи за здравето от поставянето на всички артроскопски процедури под един знаменател и извеждането им в сферата на „амбулаторна дейност в лечебни заведения за болнична помощ“ са толкова очевидни дори за неспециалист, че подобно действие не би трябвало даже да се коментира.
КП № 223 „Малки оперативни процедури на раменен пояс и горен крайник“ съдържа като че ли най-много интервенции, които биха могли да са обект на еднодневен стационар. При внимателно разглеждане обаче и в нея се откриват състояния и процедури, при които подобно поведение не съответства на медицинския стандарт по специалността. Такива са например процедурите 79.61 ДЕБРИДМЕН НА МЯСТОТО НА ОТВОРЕНА ФРАКТУРА, ХУМЕРУС, 79.62 ДЕБРИДМЕН НА МЯСТОТО НА ОТВОРЕНА ФРАКТУРА, РАДИУС И УЛНА, 79.63 ДЕБРИДМЕН НА МЯСТОТО НА ОТВОРЕНА ФРАКТУРА КАРПАЛНИ И МЕТАКАРПАЛНИ, 79.64 ДЕБРИДМЕН НА МЯСТОТО НА ОТВОРЕНА ФРАКТУРА ФАЛАНГИ НА РЪКА. Сходна е ситуацията при процедурите 79.01 ЗАКРИТО НАМЕСТВАНЕ НА ФРАКТУРА БЕЗ ВЪТРЕШНА ФИКСАЦИЯ ПРИ АНЕСТЕЗИЯ, ХУМЕРУС и 79.02 ЗАКРИТО НАМЕСТВАНЕ НА ФРАКТУРА БЕЗ ВЪТРЕШНА ФИКСАЦИЯ ПРИ АНЕСТЕЗИЯ, РАДИУС И УЛНА. Въпреки че са сравнително лесни за изпълнение, тези процедури се извършват при патология, заплашваща с бързо развитие на сериозни усложнения (виж по-горе), и е логично, безопасно и правилно пациентите да бъдат наблюдавани по-дълго, особено при редица съпътстващи заболявания.
Всичко гореизложено има за цел да обоснове единствения логичен и съответстващ на правилата на добрата медицинска практика извод: състоянията, дейностите и процедурите, включени в обсъжданите клинични пътеки, не може да се разглеждат еднозначно и не трябва автоматично и в задължителен порядък да бъдат пренасочени към пакета „амбулаторна дейност в лечебни заведения за болнична помощ“. Вероятната причина за такова намерение – икономисване на някакви средства (което е доста съмнително) – не може да оправдае медицинските и организационни негативи, които несъмнено ще последват подобна стъпка. Считам, че предимствата на еднодневния стационар от биха могли да бъдат реализирани, а горе изтъкнатите неблагоприятни последици – избегнати, посредством едно лесно решение: включването на процедурите от визираните пътеки като амбулаторна дейност в ЛЗБП да бъде опционално, а не задължително, или, с други думи, преценката кой пациент да се хоспитализира по клинична пътека, а кой да бъде лекуван амбулаторно, да се взема от лекуващия екип с оглед конкретната ситуация пред вид тежестта на състоянието, характера на предстоящата процедура, придружаващите заболявания, съществуващите и потенциални рискове и т.н. На разглеждащите въпроса единствено от финансовата страна обръщам внимание, че високо активните звена сами ще имат изгода да се възползват от възможностите, които им предоставя еднодневния стационар за повишаване оборотността на легловия фонд, но само ако това не се извършва за сметка на опасност за здравето на болните.
Изнесеното до тук всъщност отразява позицията, която застъпих при разговорите с представителите на МЗ и НЗОК, и с която те тогава изглеждаха съгласни. Нямам обяснение защо се е стигнало до настоящето развитие, но настоятелно моля изложените съображения да бъдат взети пред вид при изработване на окончателния вариант на подготвяната наредба. Само по този начин може да се предотвратят пасивите от схематично предприет ход с изключително тревожни последствия. Апелирам към управителния борд на БЛС и борда по специалността да не дават съгласие за утвърждаване на настоящата редакция, предложена от МЗ, и да настояват за препоръчваните корекции, които ще внесат медицинска целесъобразност в разглеждания проблем.
С уважение:
Проф. д-р Андрей Йотов, д.м.н.
София
04.10.2015 г.